衢州醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-16 01:37:18 高考升學網

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于衢州醫療保險的報銷相關知識。主要包括衢州醫療保險報銷流程、衢州醫療保險報銷比例、衢州醫療保險報銷政策相關信息。

一、衢州醫保報銷流程和所需材料

報銷條件

報銷的條件有以下幾點：

1、申請人已經辦理參保手續、足額繳交醫療保險費

2、合作醫療指定醫療機構就醫;

3、參保人在備案醫療機構就醫發生了住院醫療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。

辦理材料

申報需提交材料:

個人將醫療費用單據及相關材料按時間順序整理后，交單位(或社保所)辦理報銷。

1、收據原件;

2、住院費用結算單;

3、出院診斷證明;

4、留觀證明或死亡證明復印件;

5、藥品、檢查及治療費用明細、急診留觀需蓋有“急診章”的醫療保險處方或急診科急診處方;

6、社會保障卡、《市醫療保險手冊》;

7、醫院全額結賬證明和單位情況說明。

辦理流程

經辦程序：

1、辦理人提交報銷單據等材料到深灰保險基金管理局受理;

2、受理部門自收到申請材料，醫保中心當日完成審核，結算，支付工作;

3、社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》后，予以報銷。

注：申請材料不齊全的，如申請人需補正的全部內容，申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內補正材料。逾期不補正，視為撤回申請。

但補正材料后，申請人可在法定有效期內重新提出申請。申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》后，予以報銷。

二、衢州醫保報銷比例及相關政策

一、城鎮職工基本醫療保險

（一）門診報銷政策

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例	實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下定點醫療機構	其他二級以下定點醫療機構	二級定點醫療機構	三級定點醫療機構	市外聯網醫療機構
在職人員	60%	55%	50%	45%	45%
退休人員	65%	60%	55%	50%	50%
備注：1、起付標準為300元，累計最高支付限額為3000元。 2、已辦理異地定點的參保人員在異地安置地區與我市實行聯網結算的定點醫療機構門診刷卡就診，參照衢州市內門診統籌待遇標準。

（二）住院報銷政策

職工基本醫療保險參保人員住院（含特殊病種門診）醫療費用一個年度設起付標準和年度累計最高支付限額。

1、起付標準

	首次到二級以下定點醫療機構	首次到二級和三級定點醫療機構	年度內多次且在不同等級定點醫療機構住院的	特殊病種門診年度內無住院的
起付標準	400元	800元	從到同等級定點醫療機構的第二次住院起，按同級定點醫療機構首次的起付標準下降200元	從到同等級定點醫療機構的第三次住院起，不設起付標準	年度內住院起付標準累計上限為1400元。	年度內起付標準累計上限為800元。

2、起付標準以上至最高支付限額以下部分報銷比例

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例	二級以下定點醫療機構住院的	二級和三級定點醫療機構住院的
在職人員	87%	84%
退休人員	92%	89%
備注：累計最高支付限額為21萬元。

3、市外就醫報銷比例

參保人員經轉診到市外醫療機構住院的，列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用先由個人自負部分后再按以上規定結算。

轉市外省內定點醫療機構的

轉市外省內非定點但為當地定點醫療機構的

省外當地定點醫療機構的

個人先自負

5％

10%

15%

備注：除以下幾類特殊情形外，職工基本醫療保險參保人員未經轉診，自行到衢州市外定點醫療機構住院的，其列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基金支付比例在規定標準的基礎上下降20個百分點。

①同類疾病后續治療人員，可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫療機構進行治療，比如癌癥放化療、骨折手術后續拆除鋼板等；

②臨時外出急性起病人員，可就近、就急到臨時外出所在地醫療機構治療；

③長期居住在外地人員，憑暫住證、學生證或從業（就學）單位有效證明，經參保地社保經辦機構備案后在有效期內可直接到居住所在地聯網定點醫療機構刷卡就診。

其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級衛計部門指定醫療機構通過轉診平臺認定，第三類特殊情形由市縣（市、區）兩級社保部門認定。

（三）大病報銷政策

符合基本醫療保險支付范圍的自付費用、浙江省大病保險特殊用藥的費用和住院參保人員的專家遠程醫療會診補助納入大病保險基金支付范圍

。

城鎮職工大病保險起付標準為2萬元。起付標準以上部分統一按照90%補助，最高支付額增加到35萬元。

二、城鄉居民基本醫療保險

（一）門診報銷政策

	二級以下定點醫療機構	實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫療機構	二級以上定點醫療機構	統籌區外和統籌區內未聯網結算醫療機構
起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例	40%	50%，一般診療費基金支付70%	普通門診診查費基金支付7元	不予支付
備注：不設起付標準，累計最高支付限額為1500元。

（二）住院報銷政策

1、起付標準

	首次到二級以下定點醫療機構的	首次到二級和三級定點醫療機構的	年度內多次且在不同等級定點醫療機構住院的	特殊病種門診年度內無住院的
起付標準	400元	800元	從到同等級定點醫療機構的第二次住院起，按同級定點醫療機構首次的起付標準下降200元	從到同等級定點醫療機構的第三次住院起，不設起付標準	年度內多次住院起付標準累計上限為1400元。	年度內起付標準累計上限為800元。

2、報銷比例

	二級以下定點醫療機構	二級定點醫療機構	三級定點醫療機構
起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付	70%	65%	60%
#統籌區內實施基本藥物制度的醫療機構增加	+5%	+5%	+5%
#統籌區內實施藥品零差率銷售的醫療機構增加	+10%	+10%	/
備注：1、年度累計最高支付限額為15萬元。 2、符合多個條件的，可以累加享受報銷比例

3、縣域外就醫報銷比例

參保人員經轉診到縣域外醫療機構住院的，列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用先由個人自負部分后再按以上規定結算。

轉市內定點醫療機構的

轉市外省內定點醫療機構的

省外當地定點醫療機構的

個人先自負

5％

10%

15%

備注：1、除以下幾類特殊情形外，職工基本醫療保險參保人員未經轉診，自行

到衢州市外定點醫療機構住院的，其列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基

金支付比例在規定標準的基礎上下降20個百分點。

①同類疾病后續治療人員，可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫療機構進行治療，比如癌癥放化療、骨折手術后續拆除鋼板等；

②臨時外出急性起病人員，可就近、就急到臨時外出所在地醫療機構治療；

其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級衛計部門指定醫療機構通過轉診平臺認定，第三類特殊情形由市縣（市、區）兩級社保部門認定。（詳見附件二）

2、市區范圍內（柯城區、衢江區）城鄉居民基本醫保參保人員在市區范圍內醫療機構就診不需要自負5%

4、未按規定辦理住院轉診手續的，報銷比例按規定將下降20個百分點

5、對在二級及以上醫療機構精神科、兒科、中醫科（部分疾病或項目）三類專科疾病門診就診實行特殊政策，與上述三類疾病和專科相關的城鄉居民參保人員到統籌區內的二級、三級醫療機構門診就診發生的符合基本醫療保險基金支付規定的最高支付限額以下的門診醫療費用分別由基金支付30%和25%，最高支付限額以上的費用由參保人員個人承擔。柯城區、衢江區城鄉居民參保人員到市級醫院精神科、兒科、中醫科三類專科疾病門診就診享受上述同等待遇。具體報銷范圍規定如下：

1.衢州市范圍內各精神專科醫院，二級及以上綜合性醫院、中醫院（中西醫結合醫院）、其他專科醫院中依法設置的精神科開展各類精神疾病治療的相關費用；

2.衢州市范圍內各類二級及以上醫院中依法設置的兒科對年齡在14周歲（含）以下兒童開展治療的相關費用；

3.衢州市范圍內各二級及以上中醫院（中西醫結合醫院）、綜合性醫院及其他專科醫院依法設置的中醫科在開展中醫骨傷、針刺和灸法項目的相關費用。