姓 名： 專 業：

　　班 級： 學 號：

　　責任內容：

　　本人不參加本次學院組織的認知實習，將以自己名義聯系實習單位，并告知家長。在整個實習過程中，本人將遵守學院關于實習的規定，遵守實習單位的各種規章制度。在實習期間，校外安全及因違反實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由本人承擔經濟和法律責任。

　　本人保證實習過程真實有效。

　　責任人： 學院負責人：

　　年 月 日 年 月 日