尊敬的學院領導、輔導員：

　　因就業需要，本人需離校參加就業見習(學習培訓)，時間自 年 月 日至 年 月 日，特申請離校，并作如下承諾：

　　一、我所提供的信息全部是真實有效的，可以接受法律考驗。

　　二、我到 就業見習(學習培訓)，家長是知道的同意的支持的。

　　三、輔導員對我進行了安全教育和相關提示，在見習期間，我一定注意自己的人身安全，并為自己安全負責，就業見習期間發生的安全事故，與學校、學院、老師無關，我依法依規進行處理。

　　四、就業見習期間，我一定遵守校紀校規，按時完成教學計劃規定的各項學習任務，按時返校參加考試、論文答辯等教學環節，按時返校辦理畢業離校和派遣等有關手續，如違背學校管理制度，自愿接受學校教育處理。

　　五、我一定嚴格遵守就業見習單位規章制度，安全生產，不做任何影響安全生產和生命安全的事情。

　　六、遵守國家法律法規，不做違法亂紀的事，不做影響學校和就業見習單位聲譽的事，不做損害大學生形象的事。

　　七、主動與輔導員一周聯系一次，匯報工作學習生活情況。如就業見習單位、聯系通訊變化，我會第一時間告訴輔導員。

　　八、我就業見習單位(學習培訓)地址是 ，我就業見習單位聯系人是 ，聯系方式是 。我父親聯系方 式是 ，母親聯系方式是 ，我聯系方式是 。

申請(保證)人(簽名)：

　　學院 班學生：

　　家長意見：

　　年 月 日

　　畢業論文(設計)指導老師審核意見：

　　(簽名)：

　　年 月 日

　　輔導員審核意見：

　　(簽名)：

　　年 月 日

　　學院審批意見：

學院領導(簽名)：

學院簽章：

年 月 日

　　注：安全責任保證書一式二份，學生、學院各執一份。