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佛山醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-15 02:48:24 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于佛山醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括佛山醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、佛山醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、佛山醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、佛山醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院在職1,200元/次、退休1,000元/次;二級(jí)醫(yī)院在職600元/次、退休500元/次;一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同)在職400元/次、退休300元/次。

長期住院(90)天參保人：每90天與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員住院治療已符合出院標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院出具辦理出院手續(xù)的證明。

參保人：符合條件的佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。

報(bào)銷材料

1、現(xiàn)場結(jié)算：參保人身份證/社會(huì)保障卡

2、零星報(bào)銷：費(fèi)用先由個(gè)人墊付，并在出院后三個(gè)月內(nèi)持下列有關(guān)資料到參保所在社保機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)(每天限報(bào)1診次)。

(1)參保人身份證原件及復(fù)印件(未領(lǐng)取第二代身份證的可憑其他有效證件，如戶口簿)

(2)代辦人身份證原件及復(fù)印件。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的以下資料：財(cái)稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的疾病診斷證明原件、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的出院小結(jié)原件，門診病歷原件及復(fù)印件(僅針對門(急)診搶救的情況)。

(4)參保人的社會(huì)保障卡。如參保人未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，須提供銀行活期存折或卡面上有姓名和賬號(hào)的借記卡或由發(fā)卡銀行出具的卡號(hào)賬號(hào)對照證明原件及復(fù)印件。

(5)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，提供《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院備案表》或《佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表》。

(6)社保機(jī)構(gòu)要求提供的其他證明。

(7)符合條件殘疾人可持《中華人民共和國殘疾人證》。

報(bào)銷流程

1、在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種治療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付;但因病情需要，經(jīng)所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的，居民醫(yī)保基金予以支付。

2、參保人因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出轉(zhuǎn)院證明并且是年內(nèi)第一次辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);第二次及以上轉(zhuǎn)院的按重新住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。病人在高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情穩(wěn)定，脫離急、危、重期，從三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

3、正常情況下，患病需要住院時(shí)，拿上醫(yī)保卡、病歷本到自己的定點(diǎn)醫(yī)院，即可用醫(yī)保卡結(jié)算。也就是自費(fèi)部分自己交，報(bào)銷部分醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算。

二、佛山醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例及范圍

報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院：85%;二級(jí)醫(yī)院：70%;三級(jí)醫(yī)院：一類區(qū)50%，二類區(qū)45%。(惡性腫瘤手術(shù)以及放療、化療，心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在上述比例標(biāo)準(zhǔn)上增加

職工報(bào)銷比例：

1.甲級(jí)藥品：100%納入職工醫(yī)保核報(bào)范圍。

2.乙級(jí)藥品費(fèi)用：90%納入職工醫(yī)保核報(bào)范圍

殘疾人報(bào)銷比例：持有《中華人民共和國殘疾人證》的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行可100%納入由職工醫(yī)保基金核報(bào)范圍。

各區(qū)報(bào)銷比例：

禪城區(qū)：禪城門診：二級(jí)醫(yī)院： 60%;一級(jí)醫(yī)院(含醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)：75%。

南海區(qū)：二級(jí)醫(yī)院：50%;一級(jí)醫(yī)院：70%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：80%。

順德區(qū)：區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含同江醫(yī)院)：80%;其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)：90%

高明區(qū)：100%比例報(bào)銷

三水區(qū)：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院下屬門診部除外)報(bào)銷70%;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院下屬門診部)報(bào)銷80%。

最高限額：16萬

報(bào)銷項(xiàng)目：住院(一類區(qū)：禪城、南海、順德，二類區(qū)：高明、三水)