經(jīng)轉(zhuǎn)診參保患者在貴州省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行年度累計起付線政策，每人年度累計起付線1200元;《畢節(jié)市提高農(nóng)村特殊人群醫(yī)療救助保障水平促進精準扶貧工作方案(試行)》中明確的11類特殊參保人群，經(jīng)轉(zhuǎn)診在貴州省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，不設(shè)起付線;參保患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診，只收一次起付線，上轉(zhuǎn)患者只需要補足高級別醫(yī)院起付線，下轉(zhuǎn)患者不再收取起付線;省級規(guī)定的25種重大疾病在轄區(qū)內(nèi)無定點救治醫(yī)療機構(gòu)，可直接到相關(guān)重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)救治，不需轉(zhuǎn)診;其余住院每次都應(yīng)交起付費。低于起付線以下的看病就醫(yī)費用由個人自付。

2.補償比例(表2)：參保患者在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院費用按下表中比例予以補償，不設(shè)封頂線。在非貴州省、畢節(jié)市或市內(nèi)各縣(區(qū))定點的民營醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)不予報銷。

表2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補償比例表

3.計算參保患者的實際補償金額時，首先應(yīng)計算符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險可補償范圍費用(即剔除不符合補償范圍的費用)，減去起付金后，再按規(guī)定的補償比例進行補償。

4.住院分娩補償。實行限價政策，具體按《畢節(jié)市衛(wèi)生局關(guān)于調(diào)整農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助限價標準的通知》(畢衛(wèi)發(fā)〔2014〕91號)規(guī)定執(zhí)行。

5.單病種包干、次均費用和日均費用控制。省級和市級制定的單病種包干政策在全市范圍內(nèi)執(zhí)行，省、市級暫未制定但各縣(區(qū))現(xiàn)已有的控費方案在省、市無新的方案出臺前仍執(zhí)行原標準。單病種限額內(nèi)自付部分納入大病醫(yī)保，超出限額部分不納入大病醫(yī)保。

6.高質(zhì)耗材報補比例：在省級制定補償政策基礎(chǔ)上，對國產(chǎn)單個特殊醫(yī)用材料自付比例進行下調(diào)，國產(chǎn)單價為10000元(含10000元)以下的全額納入新農(nóng)合補償費用;國產(chǎn)單價為10001?30000元以下(含30000元)的高質(zhì)耗材和進口、合資的高質(zhì)耗材，先扣除起付線比例后，剩余部分再按照新農(nóng)合補償政策予以報銷(詳見表3)。對當次住院使用單個特殊醫(yī)用材料單價超過30000元的，超出30000元以上部分新農(nóng)合基金不予報銷。

表3. 高質(zhì)耗材起付線比例

7.嚴格控制自費比例。醫(yī)療機構(gòu)為參保患者提供自費項目醫(yī)療服務(wù)時需取得患者知情同意，且要嚴格控制自付比例：市內(nèi)一級醫(yī)院自付比例不得高于15%，市內(nèi)二級醫(yī)院(包括市、縣級二級公立醫(yī)院、二級標準設(shè)置民營醫(yī)院和一級專科醫(yī)院)不得高于30%，市內(nèi)三級醫(yī)院(包括二、三級標準設(shè)置專科醫(yī)院)經(jīng)轉(zhuǎn)診不得高于40%、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不得高于50%。自付比例每月依據(jù)醫(yī)院申報的住院總費用、實際補償費用進行計算和扣減，即用定點醫(yī)療機構(gòu)月度內(nèi)申報患者的住院總費用減去定點醫(yī)療機構(gòu)當月申報基金后除以申報患者的總住院費用，得到患者自付比例(高質(zhì)耗材自付部分不計入總費用也不計入個人承擔部分)。計算公示如下：

自付比例=(個人承擔部分費用-起付線)÷總醫(yī)療費用。

自付部分超過規(guī)定比例的，超過部分按月從審核后的計劃撥付金中扣減。全年綜合累計自付比例未超過規(guī)定標準的，年底將返回當年被扣減的超自付比例資金。

8.重大疾病醫(yī)療保障補償。省級規(guī)定的25種重大疾病，按照省級相關(guān)文件執(zhí)行;所有惡性腫瘤患者在市內(nèi)二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)和市內(nèi)腫瘤專科醫(yī)院診療的，免收起付線費用，合規(guī)費用按就診醫(yī)療機構(gòu)報銷比例提高10%后進行報銷;在市外二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)、省級定點醫(yī)療機構(gòu)診療的，合規(guī)費用按就診醫(yī)療機構(gòu)報銷比例提高5%后進行報銷。

9.定點民營醫(yī)院收費標準、起付線及報銷比例的確定不按照醫(yī)院所在地為城區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃分，嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)級別及類別確定。定點民營醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者提供診療服務(wù)時，需嚴格按照與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)范、合理地收取相關(guān)費用，不得違規(guī)收費。一級標準設(shè)置的民營綜合醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者提供診療服務(wù)時收費不得超過鄉(xiāng)級醫(yī)院服務(wù)價格標準，起付線、報銷比例按一級醫(yī)院標準執(zhí)行;二級標準設(shè)置的民營綜合醫(yī)院和一級專科醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者提供診療服務(wù)時收費不得超過縣級醫(yī)院服務(wù)價格標準，起付錢、報銷比例按縣級二級醫(yī)院標準執(zhí)行。二、三級標準設(shè)置的民營專科醫(yī)院及三級標準設(shè)置的民營綜合醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者提供診療服務(wù)時收費不得超過市級醫(yī)院服務(wù)價格標準，起付錢、報銷比例按市級三級醫(yī)院標準執(zhí)行。

(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診補償

1.門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)為市內(nèi)村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、一級標準設(shè)置的民營綜合醫(yī)院。門診統(tǒng)籌政策不跨縣(區(qū))執(zhí)行。

2.在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例80%，月次均處方費用鄉(xiāng)級不得超過75元、村級不得超過50元，報銷限額村級不超過40元/人/天、鄉(xiāng)級(含設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的一級標準設(shè)置的民營綜合醫(yī)院)不超過60元/人/天，全年每人累計補償不超過400元。

3.門診一般診療費按《貴州省物價局 省衛(wèi)生廳 省人力資源和社會保障廳關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費項目和標準及有關(guān)問題的通知》(黔價醫(yī)藥〔2011〕158號)和《貴州省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費納入新農(nóng)合基金支付的通知》(黔衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕220號)的規(guī)定，以8元/次的標準進行補償，一般診療費不包括在門診補償封頂線內(nèi)，每日多次診療、三日內(nèi)同一疾病診療按1次計算予以補償。