委托人(姓名)______________ 性別 ___________________ 年齡_____________________

　　工作單位__________________________________________________________

　　委托單位名稱　__________________________

　　聯系地址_________________ 郵編________________________ 電話 _________________________

　　法定代表人____________________ 職務______________________________

　　代理人(姓名)_______性別________年齡________工作單位____________________

　　地址 ______________郵編 ____________電話___________

　　代理人(姓名) _____________性別 ________年齡 __________工作單位__________

　　地址 _______________郵編 ____________電話 _________________

　　委托人__________委托___________代表參加

　　__________________________為_______________________________ 一案組織的聽證。代理人_______________________________的委托代理權限(代為申請回

　　避，代為陳述、申辯并出示證據代為質證和辯論;代為要求中止和放棄聽證;代為審核聽證筆錄等有關文書)為

　　________________________________________________________________

　　委托人________(簽名或蓋章)

　　代理人________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月_____日