申訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：_________ 姓名：______ 職務(wù)：______________住址：________________ 電話：____

　　委托代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務(wù)：________ 住址：________________ 電話：________

　　被訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人姓名：______ 職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請(qǐng)理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。

　　此 致

　　_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　____年__月__日

　　附：本申請(qǐng)書副本____份。

　　合同副本______份。

　　仲裁協(xié)議書_____份。

　　其它有關(guān)文件____份。