申請人：XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村XXX號,系死者XXX之子。

　　被申請人：XXX公司。

　　法定代表人：XXX,職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為XXX于7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證XXX其他親屬同意該協議書,否則由XXX承擔責任。

　　本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人

　　年 月 日 年 月 日