工傷賠償申請書如何寫,工傷賠償申請書范文

申請人：王，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)公司職工，住北京市區(qū)街道樓單元號，電話：

被申請人：北京市有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)街道號

法定代表人：李　　職務：董事長

電話：　　郵編：1000

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于年月日已審理完結(jié)，下達了[]法民初字第號民事判決書，并于年月日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市有限公司在本判決書生效后日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于年月日以前歸還的萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市區(qū)人民法院

申請人：王

年月日

附件：人民法院民事判決書1份