本人自愿參加 大學 社團的活動，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質、目的地的情況以及可能的風險有清楚的了解，詳細閱讀并全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》( 年9月1日生效)。在我參與該活動期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規和學校紀律，嚴格執行學校關于參與社團活動的各項規定。如出現下列情況，依據本責任書和有關規定處理：

　　1.本人財物的遺失、被盜、毀壞等經濟損失由本人承擔;

　　2.由于本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條處理;

　　3.本人實施的違法行為或違反活動各項規定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔;

　　4.由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經濟損失由本人承擔。

　　本人已經詳細閱讀并認可本責任書，對整體內容和各項規定均無異議。

　　社團：(蓋章) 校社聯：(蓋章)

　　活動名稱：

　　活動成員簽字： 校團委意見：

　　(蓋章)

　　年 月 日