我愿做_____________國留學生________________________在_____大學學習期間的監護人并保證下列各項：

　　一、監督該生不作來華學習目的以外的活動并保證遵守中國的法律。

　　二、督促該生努力學習并遵守學校的各項規章制度。

　　三、督促該生按時交納各項費用。該生不能支付有關費用時，由我負責

　　支付。

　　四、負責該生在校學習期間發生事故時的處理工作。

　　監護人

　　國籍：__________________________________________________

　　姓名：__________________________________________________

　　地址：__________________________________________________

　　單位：__________________________________________________

　　電話：__________________________________________________

　　身份證號：______________________________________________

　　簽名：

　　日期：