本人因__________自聯實 ，申請離校到_____實，離校時間為20XX年2月至20XX年4月，并承諾如下：

　　1、本人將嚴格履行學院離校審批程序，經學院相關部門審核比準后才離校;

　　2、按規定時間到實單位實，如需調換實單位，需及時通知本人輔導員;

　　3、到崗兩天內報告本人輔導員，并留下本人可即聯系的通訊方式，保證每周至少一次通過電話、QQ、短信等方式與輔導員保持聯系;

　　4、自覺遵守國家法律法規，遵守實單位和學校的規章制度，不做有損實單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動;

　　5、提高安全防范意識，因違章操作造成的本人及單位人員發生人身事故或給用人單位造成的財產損失，由學生本人和單位協商解決;

　　6、校外實或途中，要特別注意人身安全，若出現交通安全等意外事故，本人全部責任;

　　7、學生實結束，應按規定時間返校。如有其他原因不能返校的，需及時通知輔導員說明情況，在征得同意的情況下才能延期返校，并辦理相關手續。如學生本人擅自延期返校，期間發生的安全事故或人生傷害、財產損失事故，學校不承擔任何責任;

　　8、學生實期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任;

　　9、學生實期間，在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任。

　　本人將嚴格履行上述承諾，如有違反，愿承擔相應的責任，并按學校相關規定接受處理。

　　學號： 班級：

　　學生簽字： 聯系電話：

　　家長簽字： 聯系電話：

　　輔導員簽字： 系簽字(蓋章)：

　　年 月 日