為了認真貫徹落實學院有關安全工作管理規定，進一步幫助學生明確安全工作的規范要求，增強安全觀念，提高學生的自防、自衛、自治、自救的能力，特簽訂以下安全責任書：

　　一、學生本人因個人意愿，主動要求于　　年　　月　　日至　　年　　月　　日到　　 (單位名稱)進行畢業實，在外出實期間(包括實往返途中)產生的一切安全問題及責任由本人承擔，與學院無關。

　　二、本人在實期間，嚴格遵守以下安全要求：

　　1、認真學習、執行學校實安全教育內容。

　　2、在外出實過程中，要服從實單位的實安排，嚴格遵守實單位的規章制度和各項安全規定，自覺服從所在實單位管理制度，保守技術秘密及商業秘密。

　　3、外出實期間，牢固樹立安全生產、安全學習的觀念，不在施工現場嬉笑、追逐、打鬧，隨時注意身邊的安全。同時注意保護好公共財物，愛護儀器設備。

　　4、實之余，不到實單位外電子游戲廳、網吧、歌舞廳逗留玩耍，不參加任何形式的賭博活動。

　　5、遵守國家法律和校紀校規，遵守實紀律，不參與打架斗毆，不做有損大學生形象的事。

　　6、在外出實過程中，不下江、河、湖泊、水塘等游泳，不帶火種上山，不酗酒。

　　7、在外出實期間，注意交通安全，遵守交通規則，不乘坐無保險的私人營運車輛。

　　三、如若違反以上條款之一者，出現安全事故，學院概不承擔法律責任。此責任書自簽定之日起執行。

　　責任人(學生本人)簽字：

　　學號：

　　日期： 年 月 日