校外實(shí)學(xué)生姓名：

　　學(xué)生班級(jí)： 系 級(jí) 班

　　實(shí)時(shí)間：從 年 月 日到 年 月 日

　　實(shí)單位： 地址：

　　聯(lián)系電話： 電子郵箱：

　　為確保學(xué)生實(shí)中的人身、財(cái)產(chǎn)安全，創(chuàng)造良好的實(shí)氛圍，圓滿完成實(shí)任務(wù)。根據(jù)學(xué)院校外實(shí)的工作要求，采取層層落實(shí)責(zé)任制，特與實(shí)學(xué)生簽訂本責(zé)任書(shū)。

　　1.此次安全責(zé)任的主體是學(xué)生本人。學(xué)生在外出實(shí)實(shí)訓(xùn)，必需告知家長(zhǎng)實(shí)單位情況，并征得家長(zhǎng)同意。

　　2.學(xué)生在外出實(shí)實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，要聽(tīng)從實(shí)單位領(lǐng)導(dǎo)、老師的指揮，服從管理。

　　3.外出實(shí)期間學(xué)生要嚴(yán)格遵守實(shí)單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，增加安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。

　　4.保守單位或當(dāng)事人的秘密，不在公開(kāi)場(chǎng)合談?wù)搶?shí)中的人與事，不做有損大學(xué)生形象的事。

　　5.外出實(shí)過(guò)程中，嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴(yán)禁帶火種上山，嚴(yán)禁酗酒。

　　6.外出實(shí)期間，注意交通安全，遵守交通規(guī)則，嚴(yán)禁乘坐無(wú)保險(xiǎn)的私人營(yíng)運(yùn)車輛。

　　7.實(shí)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開(kāi)實(shí)踐單位從事任何與實(shí)踐無(wú)關(guān)的活動(dòng)。如確因需要離開(kāi)時(shí)，須經(jīng)實(shí)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并及時(shí)告知去向。

　　8.參加實(shí)實(shí)訓(xùn)的學(xué)生，要定期向校內(nèi)指導(dǎo)教師匯報(bào)實(shí)情況，發(fā)生特殊問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，不得拖延。

　　9.實(shí)期滿后，學(xué)生應(yīng)按期返校，如有特殊情況不能按時(shí)返校，必須經(jīng)系(部)主任及指導(dǎo)老師同意，否則按未完成實(shí)任務(wù)處理。

　　10.本協(xié)議書(shū)一式兩份，學(xué)生所在系及學(xué)生本人各持一份。

　　以上條款學(xué)生應(yīng)全面遵照?qǐng)?zhí)行，學(xué)生校內(nèi)指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)落實(shí)，系領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)檢查。學(xué)生違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失(包括人身傷害事故)，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。此安全責(zé)任書(shū)自簽定之日起生效，至實(shí)結(jié)束之日止。

　　學(xué)生簽名：

　　年 月 日