委托人：

　　性別： 年齡：

　　住址： 電話：

　　受委托人：

　　姓名： 職務：

　　工作單位： 電話：

　　姓名： 職務：

　　工作單位： 電話：

　　現委托上列受委托人在我與__________________________________因_________________糾紛一案中，作為我的_________________訴訟代理人。

　　代理人_________________的代理權限為： 代理人_________________的代理權限為：

　　委托人：(簽名)

　　年 月 日