醫(yī)療保險稽核工作匯報

我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。

個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。

四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。從年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達到：西藥80、中成藥50;二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀�過80元;三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi);四是大型檢查陽性率要大于65;五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上;

六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)保基金支出的目標。

五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍 我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。

個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。

四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。從年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達到：西藥80、中成藥50;二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀�過80元;三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi);四是大型檢查陽性率要大于65;五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上;六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。

加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。

勤勞遠比黃金可貴