尊敬的___老師：

　　您好!

　　我______(姓名)，因為_________，需要請假(時間)從______到______，去往地點_________，請假期間有效聯系方式：_________。

　　本人保證往返途中的個人人身和財產安全，在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下，懇請您批準，謝謝!

　　班長(副班長)意見：_________簽字：_________

　　班主任簽字：_________

　　本人簽名：

　　日 期： 年 月 日

　　注：本假條僅限一人使用有效!