科　　病區 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　床號　　

　　醫師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日　　時至　　日　　時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者本人(簽名+指模)：　　　　 科　　病區　　同意醫生：　　　　　　

　　時間：　　年　　月　　日　　時 時間：　　年　　月　　日　　時

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)