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　　我因在外實(畢業設計)，需請假。請假時間為 年 月 日 至年 月 日。

　　實單位名稱(蓋章)：

　　實期間單位聯系人： 聯系電話：

　　實期間學生聯系電話： 家長聯系電話：

　　導師意見： 簽名： 聯系電話：

　　在外實承諾：

　　1、遵守法紀。

　　2、確保完成余下的教學計劃

　　3、注意人身安全，在外發生的一切意外與學校無關。

　　4、違法違紀所造成的一切后果由本人負責。

本人簽名：

年 月 日

　　輔導員意見：

簽名：

年 月 日