尊敬的 (科)領導：

　　本人系 (學校) (學院) (專業)的學生，現在在貴科實， 因 　　(原因)，需請假 天。

時間： 年 月 日 至 年 月 日 。

　　懇請領導批準。

請假人：

年 月 日

負責人意見： (是否同意)

簽名(蓋章)：

年 月 日