尊敬的___老師：

　　您好!我是___級___專業直屬班的學生______，因為_________，需要請假(時間)從______到______，去往地點_________，請假期間有效聯系方式：_________。

　　本人保證往返途中的個人人身和財產安全，在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下，懇請您批準，謝謝!

　　班長(副班長)意見:

　　班主任意見：

　　本人簽名：

　　日 期：