×勞仲案字〔 〕第 號

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　　根據《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例》第二十條的規定，本委指定你(單位)為_________勞動爭議案的________方代理人。請你(單位)于____年__月_____日前來本委辦理有關事項。本委辦公室地址：

　　特此通知

　　×××勞動爭議仲裁委員會年

　　月 日 說明

　　一、本通知書是根據《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例第二十條的規定制作的。

　　二、本通知書是仲裁委員會在審理涉及無勞動行為能力和限制勞動行為能力的職工或死亡的職工的勞動爭議案件，由于當事人沒有法定代理人等情況，需要指定代理人時，使用的一種格式文書。

　　三、本通知書正文“勞動爭議案的”一句，前面的空白應填寫“某某與某某”，即雙方當事人的全稱;后面的空白應填寫被指定代理人一方當事人的全稱。

　　四、勞動爭議當事人是單位的，在本文書中應寫單位全稱。

　　五、本通知書應一式二份，一份發送，一份留存。送交本通知書時，應使用送達回證。