尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　作為學(xué)生______的家長(zhǎng)，我們同意該學(xué)生于___年___月至___年___月赴______(國(guó)家/地區(qū))______(學(xué)校)學(xué)習(xí)。

　　我們已經(jīng)正確理解并同意學(xué)生與學(xué)校簽訂的“校際交流出國(guó)(境)留學(xué)協(xié)議書”內(nèi)容，并保證如下：

　　1、督促學(xué)生按時(shí)返回，并保證學(xué)生不更改協(xié)議確定的學(xué)習(xí)所在國(guó)家或地區(qū)、所在單位和學(xué)生身份。

　　2、保證學(xué)生在外期間加入醫(yī)療等保險(xiǎn)。如發(fā)生疾病、意外傷害或其它意外情況，按照學(xué)習(xí)所在國(guó)家或地區(qū)的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度處理，學(xué)校不負(fù)擔(dān)補(bǔ)償義務(wù)和其他連帶責(zé)任。

　　3、保證學(xué)生不從事有損祖國(guó)利益和安全的活動(dòng)，維護(hù)祖國(guó)榮譽(yù)，遵守所在國(guó)家或地區(qū)的法律法規(guī)和所在單位的校規(guī)校紀(jì)，尊重所在國(guó)家或地區(qū)的風(fēng)俗慣，與當(dāng)?shù)厝嗣裼押媒煌��?/p>

　　4、保證因違反本協(xié)議而發(fā)生的糾紛在中華人民共和國(guó)境內(nèi)提起訴訟，適用中華人民共和國(guó)法律;或按協(xié)議進(jìn)行仲裁。

　　我們?nèi)鐚?shí)填寫并正確理解了以上內(nèi)容。

家長(zhǎng)：

時(shí)間：___年___月___日