我對自己的病情及注意事項已經了解，醫護人員也反復講明外出的危害性，但確因事需離開病房。離院期間若發生一切意外，均與醫院無關，后果自負。

患者(或家屬)：

　　病人離院起止時間：

離院 月 日 時 分;回院 月 日 時 分 患者(或家屬)：